КАРТА ОПРОСА ГОСТЯ
MORE Prevention
Фамилия Имя Отчество
Контактные данные (email)
Контактные данные (телефон)
Дата рождения
Откуда узнали о пространстве
Рекомендация знакомых
Социальные сети
Рекомендация блогера
Живу рядом
Я разрешаю административно-управленческому персоналу MORE Spa Prevention звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напоминать о визите, контрольном осмотре, сообщать об акциях и специальных предложениях или сообщать о других изменениях в расписании пространства
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
_____________________
Отвечая на вопросы анкеты, необходимо поставить галочку возле соответствующего пункта, если у вас диагностировано заболевание
Сообщаемые вами данные не будут доступны посторонним лицам
Аллергические реакции
Пищевые продукты
Компоненты косметики
Лекарственные препараты
Пыльцу и растения
Другое
Нет
Состояние здоровья
Эндокринная система, щитовидная железа
Сахарный диабет
Желудочно-кишечный тракт
Заболевания сердца / кардиостимулятор
Заболевания крови, нарушение свертываемости крови
Травмы и перенесенные операции
Дыхательная система / астма
Заболевания ЛОР (ухо, горло, нос)
Онкология
Заболевания почек/печени
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Металлические пластины/штифты
Аутоиммунные заболевания
Бактериальная/грибковая инфекция (были/есть)
Сосудистые заболевания
Заболевания кожи, нейродермит
Прием антибиотиков за последние 6 месяцев
Эпилепсия и др заболевания нервной системы
Применение витамина А (роаккутан/ретинол)
Прием медикаментов
Для женщин:
Наличие Беременности в настоящее время
Имеется нарушение менструального цикла
Наличие Лактации в настоящее время
Прием противозачаточных препаратов
Образ жизни
Образ жизни оказывает колоссальное влияние на состояние кожи и весь организм в целом. Укажите, пожалуйста, особенности в нижеперечисленных сферах.
Отмечалась ли потеря веса за последние 6 месяцев
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с сидячим образом жизни
Сон
Питание
Вредные привычки
Согласие на обработку персональных данных
https://moreprevention.ru/policy
Я согласен с политикой обработки персональных данных
Договор на оказание платных медицинских услуг
https://more-msk.tilda.ws/medicalservices
Я согласен с условиями договора об оказании платных медицинских услуг
ОТПРАВИТЬ